สัญชาติ *ไทย
วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ) *
คำนำหน้าชื่อ *นายนางนางสาวเด็กชายเด็กหญิง
ชื่อจริง *
นามสกุล *
หมายเลขบัตรประชาชน (ไทย) *
อีเมล *
ยืนยันอีเมลอีกครั้ง *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *เบอร์โทรศัพท์เอาไว้รับรหัส OTP
ที่อยู่จัดส่งกรมธรรม์ *
ตำบล/แขวง *
อำเภอ/เขต *
จังหวัด * เลือกตัวเลือก…อำนาจเจริญอ่างทองพระนครศรีอยุธยากรุงเทพมหานครบึงกาฬบุรีรัมย์ฉะเชิงเทราชัยนาทชัยภูมิจันทบุรีเชียงใหม่เชียงรายชลบุรีชุมพรกาฬสินธุ์กำแพงเพชรกาญจนบุรีขอนแก่นกระบี่ลำปางลำพูนเลยลพบุรีแม่ฮ่องสอนมหาสารคามมุกดาหารนครนายกนครปฐมนครพนมนครราชสีมานครสววรรค์นครศรีธรรมราชน่านนราธิวาสหนองบัวลำภูหนองคายนนทบุรีปทุมธานีปัตตานีพังงาพัทลุงพะเยาเพชรบูรณ์เพชรบุรีพิจิตรพิษณุโลกแพร่ภูเก็ตปราจีนบุรีประจวบคีรีขันธ์ระนองราชบุรีระยองร้อยเอ็ดสระแก้วสกลนครสมุทรปราการสมุทรสาครสมุทรสงครามสระบุรีสตูลสิงห์บุรีศรีสะเกษสงขลาสุโขทัยสุพรรณบุรีสุราษฎร์ธานีสุรินทร์ตากตรังตราดอุบลราชธานีอุดรธานีอุทัยธานีอุตรดิตถ์ยะลายโสธร
รหัสไปรษณีย์ *
คลิกดำเนินการต่อเพื่อยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ เงื่อนไขการบริการ ของเรา กรุณาทำความเข้าใจข้อมูลความคุ้มครองอย่างละเอียด ก่อนซื้อกรมธรรม์ประกันภัย *
ใส่รหัส OTP (4 หลัก) *
วันที่กรมธรรม์เริ่มคุ้มครอง *
รถปีอะไร (ค.ศ.) *202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000
ยี่ห้อรถ *HondaKawasakiMoto ParillaPiaggioSuzukiYamaha
รุ่นรถ *ADV150 ABSCB 150RCBR EXMOTIONClickCRF 250CT125data errorDreamMonkey 125mooveMSX 125PCX 125PCX150Scoopy ISh150i Spacy iSuper Cub 110Wave 100 Manual startWave 125Wave 125iZoomer-x
รุ่นรถ *D-Tracker 150 LWD-Tracker X 250KLX 110LKLX 150KLX 150 BFKLX 230 (non ABS)KLX 230 ABS SE ปี 2019KLX 230RKLX 250Ninja 250 MY18Ninja 250SL ABS KRT EditionNinja 250SL ABS WSBK EditionW 175W 175 CAFEW 175 SEW 250
รุ่นรถ *Suzuki AddressBurgman 200 ABSGD110 HUGSX-R 150GSX-S 150Let's PremiumLet's UF110NB-NNex UD110NB-LNex UD110NE-KNex UD110NE-LRaider R150RM-Z250Skydrive 125Smash 110Smash 115Smash FW110SD-PVanVan 200VanVan RV125
รุ่นรถ *Aerox 155ExciterFINNFinoFreego 125Grand FilanoGT125Jupiter RC 115iLEXIM-SlazMT-15NMAX 155QBIXTricity 155SparkYZF-R15
รุ่นรถ *150
รุ่นรถ *MP3 500LT
ขนาดเครื่องยนต์กี่ (CC) *
จังหวัดที่จดทะเบียน *กระบี่กรุงเทพมหานครกาญจนบุรีกาฬสินธุ์กำแพงเพชรขอนแก่นจันทบุรีฉะเชิงเทราชลบุรีชัยนาทชัยภูมิชุมพรเชียงรายเชียงใหม่ตรังตราดตากนครนายกนครปฐมนครพนมนครราชสีมานครศรีธรรมราชนครสวรรค์นนทบุรีนราธิวาสน่านบึงกาฬบุรีรัมย์ปทุมธานีประจวบคีรีขันธ์ปราจีนบุรีปัตตานีพระนครศรีอยุธยาพะเยาพังงาพัทลุงพิจิตรพิษณุโลกเพชรบุรีเพชรบูรณ์แพร่ภูเก็ตมหาสารคามมุกดาหารแม่ฮ่องสอนยโสธรยะลาร้อยเอ็ดระนองระยองราชบุรีลพบุรีลำปางลำพูนเลยศรีสะเกษสกลนครสงขลาสตูลสมุทรปราการสมุทรสงครามสมุทรสาครสระแก้วสระบุรีสิงห์บุรีสุโขทัยสุพรรณบุรีสุราษฎร์ธานีสุรินทร์หนองคายหนองบัวลำภูอ่างทองอำนาจเจริญอุดรธานีอุตรดิตถ์อุทัยธานีอุบลราชธานี
หมายเลขตัวถัง *
หมายเลขทะเบียน *
Card number
Name on card
Expiration month
Expiration year
Security code
Same as Billing Detail
One-Time Password (OTP) will be sent to the phone number above
Processing Order...
Please wait while we process your payment...
Please wait while we redirect you...