สัญชาติ *ไทย
วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ) *
คำนำหน้าชื่อ *นายนางนางสาวเด็กชายเด็กหญิง
ชื่อจริง *
นามสกุล *
หมายเลขบัตรประชาชน (ไทย) *
อีเมล *
ยืนยันอีเมลอีกครั้ง *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *เบอร์โทรศัพท์เอาไว้รับรหัส OTP
ที่อยู่จัดส่งกรมธรรม์ *
ตำบล/แขวง *
อำเภอ/เขต *
จังหวัด * Select an option…Amnat CharoenAng ThongAyutthayaBangkokBueng KanBuri RamChachoengsaoChai NatChaiyaphumChanthaburiChiang MaiChiang RaiChonburiChumphonKalasinKamphaeng PhetKanchanaburiKhon KaenKrabiLampangLamphunLoeiLopburiMae Hong SonMaha SarakhamMukdahanNakhon NayokNakhon PathomNakhon PhanomNakhon RatchasimaNakhon SawanNakhon Si ThammaratNanNarathiwatNong Bua Lam PhuNong KhaiNonthaburiPathum ThaniPattaniPhang NgaPhatthalungPhayaoPhetchabunPhetchaburiPhichitPhitsanulokPhraePhuketPrachin BuriPrachuap Khiri KhanRanongRatchaburiRayongRoi EtSa KaeoSakon NakhonSamut PrakanSamut SakhonSamut SongkhramSaraburiSatunSing BuriSisaketSongkhlaSukhothaiSuphan BuriSurat ThaniSurinTakTrangTratUbon RatchathaniUdon ThaniUthai ThaniUttaraditYalaYasothon
รหัสไปรษณีย์ *
ต้องการเอกสารสำหรับนำไปลดหย่อนภาษีหรือไม่ *ไม่ใช่
คลิกดำเนินการต่อเพื่อยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ เงื่อนไขการบริการ ของเรา กรุณาทำความเข้าใจข้อมูลความคุ้มครองอย่างละเอียด ก่อนซื้อกรมธรรม์ประกันภัย *
ข้าพเจ้ายืนยันว่า ไม่เคยรู้ว่ามีอาการที่รับรู้ได้ด้วยตัวเอง หรือเคยได้รับการวินิจฉัย หรือการตรวจรักษา หรือคำแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับโรคหัวใจ อาการเจ็บหน้าอก โรคความดันโลหิตสูง โรคทางสมอง โรคปอด โรคเนื้องอกหรือมะเร็งโรคเบาหวาน โรคไต โรคตับ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคลมชัก ไข้รูมาติค โรคเก๊าท์ โรคกระดูก ข้อต่อ/กล้ามเนื้อ โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธ์ุ โรคเลือด โรคที่เกี่ยวกับต่อมไทรอยด์ หรือ ต่อมไร้ท่ออื่นๆ โรคเกี่ยวกับระบบประสาท โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคหรือความผิดปกติอื่นๆที่ร้ายแรง หรือมีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการหรือทุพพลภาพ และในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา ไม่เคยเจ็บป่วยเพราะโรคร้ายแรงจนทำให้ต้องได้รับการผ่าตัด ไม่เคยใช้ยาเสพติดให้โทษ ดื่มสุรา สิ่งมึนเมา หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นประจำ และบิดามารดาไม่เคยเป็นหรือเสียชีวิตเกี่ยวกับมะเร็งลำไส้ หรือมะเร็งระบบสืบพันธุ์มาก่อน *
Verify Code *
Card number
Name on card
Expiration month
Expiration year
Security code
Same as Billing Detail
One-Time Password (OTP) will be sent to the phone number above
Processing Order...
Please wait while we process your payment...
Please wait while we redirect you...