สัญชาติ *ไทย

หมายเลขบัตรประชาชน (ไทย) *

วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ) *

คำนำหน้าชื่อ *นายนางนางสาวเด็กชายเด็กหญิง

ชื่อจริง *

นามสกุล *

อีเมล *

ยืนยันอีเมลอีกครั้ง *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ *เบอร์โทรศัพท์เอาไว้รับรหัส OTP

ที่อยู่จัดส่งกรมธรรม์ *

ตำบล/แขวง *

อำเภอ/เขต *

จังหวัด * เลือกตัวเลือก…อำนาจเจริญอ่างทองพระนครศรีอยุธยากรุงเทพมหานครบึงกาฬบุรีรัมย์ฉะเชิงเทราชัยนาทชัยภูมิจันทบุรีเชียงใหม่เชียงรายชลบุรีชุมพรกาฬสินธุ์กำแพงเพชรกาญจนบุรีขอนแก่นกระบี่ลำปางลำพูนเลยลพบุรีแม่ฮ่องสอนมหาสารคามมุกดาหารนครนายกนครปฐมนครพนมนครราชสีมานครสววรรค์นครศรีธรรมราชน่านนราธิวาสหนองบัวลำภูหนองคายนนทบุรีปทุมธานีปัตตานีพังงาพัทลุงพะเยาเพชรบูรณ์เพชรบุรีพิจิตรพิษณุโลกแพร่ภูเก็ตปราจีนบุรีประจวบคีรีขันธ์ระนองราชบุรีระยองร้อยเอ็ดสระแก้วสกลนครสมุทรปราการสมุทรสาครสมุทรสงครามสระบุรีสตูลสิงห์บุรีศรีสะเกษสงขลาสุโขทัยสุพรรณบุรีสุราษฎร์ธานีสุรินทร์ตากตรังตราดอุบลราชธานีอุดรธานีอุทัยธานีอุตรดิตถ์ยะลายโสธร

รหัสไปรษณีย์ *

ต้องการเอกสารสำหรับนำไปลดหย่อนภาษีหรือไม่ *ไม่ใช่

คลิกดำเนินการต่อเพื่อยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ เงื่อนไขการบริการ ของเรา กรุณาทำความเข้าใจข้อมูลความคุ้มครองอย่างละเอียด ก่อนซื้อกรมธรรม์ประกันภัย *

ข้าพเจ้ายืนยันว่า ไม่เคยรู้ว่ามีอาการที่รับรู้ได้ด้วยตัวเอง หรือเคยได้รับการวินิจฉัย หรือการตรวจรักษา หรือคำแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับโรคหัวใจ อาการเจ็บหน้าอก โรคความดันโลหิตสูง โรคทางสมอง โรคปอด โรคเนื้องอกหรือมะเร็งโรคเบาหวาน โรคไต โรคตับ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคลมชัก ไข้รูมาติค โรคเก๊าท์ โรคกระดูก ข้อต่อ/กล้ามเนื้อ โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธ์ุ โรคเลือด โรคที่เกี่ยวกับต่อมไทรอยด์ หรือ ต่อมไร้ท่ออื่นๆ โรคเกี่ยวกับระบบประสาท โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคหรือความผิดปกติอื่นๆที่ร้ายแรง หรือมีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการหรือทุพพลภาพ และในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา ไม่เคยเจ็บป่วยเพราะโรคร้ายแรงจนทำให้ต้องได้รับการผ่าตัด ไม่เคยใช้ยาเสพติดให้โทษ ดื่มสุรา สิ่งมึนเมา หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นประจำ และบิดามารดาไม่เคยเป็นหรือเสียชีวิตเกี่ยวกับมะเร็งลำไส้ หรือมะเร็งระบบสืบพันธุ์มาก่อน *